Formulier Aansprakelijkstellingen

Gegevens aanvrager

Velden met een * zijn verplicht

* Voornaam (?) Voornaam

Tussenvoegsels (?) Tussenvoegsels

* Achternaam (?) Achternaam

* Straatnaam (?) Straatnaam

* Huisnummer (?) Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.

Huisnummer toevoeging (?) Huisnummertoevoeging

Postcode (?) Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.

Woonplaats (?) Woonplaats

E-mail (?) Een e-mailadres ziet er als volgt uit: jansen@provider.nl

* Bankrekeningnummer

* Tenaamstelling (?) Op welke naam staat het rekeningnummer?

Gemeente Assen

Noordersingel 33

9401 JW Assen

Postbus 30018

9400 RA Assen

telefoon: 14 0592 (zonder netnummer)